Asuhan Keperawatan Pasien gastritis

 ASUHAN KEPERAWATAN SESAAT

TERHADAP TN. J DENGAN GASTRITIS

DI PUSKESMAS GEDONG AIR

A.        PENGKAJIAN DATA

1.      N a m a                     :      Ny. S

2.      Umur                        :      72 tahun

3.      Jenis Kelamin           :      Perempuan

4.      Alamat                     :      Gedong Air

5.      Keluhan Utama        :      Sakit Kepala

6.      Keadaan Umum       :      Baik

Kesadaran                :      Komos Mentis u

Tanda-tanda vital     :      TD. 220/110 mmHg

                                          Suhu    : 37⁰C

                                    RR       : 24 x / menit

                                    Nadi    : 82 x / menit 

7.      Riwayat Penyakit Sekarang (PORST)

Klien datang ke Puskesmas Gedong Air pada tanggal 2 Januari 2005          Jam 10.00 WIB  diantar oleh keluarganya, dengan keluhan: sakit kepala yang amat sangat. TD 220/110mmHG. Matanya berkunang-kunang sakit dirasakan mulai dari kepala bagian depan menjalar sampai kepala bagian belakang (tengkuk). Sakit berkurang apabila minum obat.

8.      Pemeriksaan Fisik

·         Kepala               : - Rambut hitam campur putih, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut

·         Muka (wajah)    :  -Simteris tidak ada kelainan.

·         Mata                  : -kedua bola mata simetris, konjungtiva merah jambu, reflek pupil (+), fungsi pengelihatan normal, pergerakan bola mata simetris.  

·         Hidung              : -Tidak ada pembesaran polip, simetris tidak ada kelainan 

·         Telinga              : -Bersih tidak ada serumen, tidak ada cairan.

·         Mulut                : -Bersih, tidak ada carries,  tidak ada stomatitis, simetris 

·         Gigi                   : -Gigi sudah ada yang tanggal 

·         Lidah                :  -Bersih, warna merah jambu

·         Leher                 : - Tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis

·         Dada                 : 

Ä  Infeksi         :  Dada simteris kanan dan kiri tidak ada kelainan

Ä  Auskultasi   :  Bunyi nafas teratur, tidak rochi, whezing (-)

Ä  Palpasi         :  Tidak teraba masa

Ä  Perkusi        :  -

·         Abdomen          :  Tidak teraba masa, tidak ada lesi, bising usus normal  

·         Punggung          : Terasa pegal

·         Ekstremitas  Atas                     :    Kanan dan kiri simetris, jumlah jari

                                                       kanan dan kiri 5 tidak ada kelainan, tonus

                                                                   otot 5

·         Ekstremitas  bawah              :   Kanan dan kiri, jumlah jari kanan 5 dan kiri

                                                      tidak ada kelainan, tonus otot 5,

                                                      reflek fatela (+)   

·         Pola Makan intake cairan     :   Sebelum sakit : kien makan 3 x sehari

                                                       terdiri dari sayur dan lauk pauk ditambah

                                                                   dengan buah-buahan.

Setelah sakit : klien makan agak berkurang dan mengurangi makanan yang mengandung garam    

·         Pola Tidur                                :    Klien biasa tidur + 9 jam / hari, pada saat

                               Ini klien tidak bisa tidur dan selalu

                               Terbangun hanya 4 – 5 jam / hari    

·         Pola Eliminasi                          :    klien biasa BAK 4 x sehari dan BAB 1 x

                                           sehari, pada saat ini klien hanya 2 – 3 x

                                           sehari (150 – 200cc) BAB tidak mengalami

                                           gangguan 1x sehari (50 – 100cc).

·         Kebutuhan rasa Aman dan  Nyaman

                                                   : Klien merasa gelisah dan selalu mengeluh

                                                      sakit kepala

B.     ANALISA DATA DAN MASALAH

NO	DATA SENJANG	MASALAH KEPERAWATAN
1.	DS:  -          Klien mengeluh nyeri tengkuk dan kepala bagian belakang DO. -          Klien memijat-mijat kepala -          Leher kaku kuduk (tegang) -          Klien tampak meringis -          TD : 220/110mmHg N : 82 x / menit	Gangguan rasa nyaman (nyeri)
2.	DS:  -          Klien mengatakan tidak nafsu makan -          Klien mengatakan makan ½ porsi dari biasanya DO. -          Klien mual	Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3.	DS:  -          Klien mengatakan sulit tidur -          Klien mengatakan tidur hanya + 4 – 5 jam  DO. -          Mata klien tampak merah	Gangguan pola istirahat tidur

RENCANA KEPERAWATAN

NO	TGL.	MASALAH KEPERAWATAN	TUJUAN	INTERVENSI	IMPLEMENTASI	EVALUASI
1. 2 3	02/01/05 02/01/05 02/01/05	Gangguan rasa nyaman (nyeri) kepala berhubungan dengan peningkatan intrakranial ditandai dengan : DS : klien mengatakan sakit kepala DO : -  klien memijat-mijat kepala -          Leher kaku kuduk(tegang) -          Klien tampak meringis -          TD : 220/110mmHg Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan denan mual, ditandai dengan DS : - klien mengatakan tidak nafsu makan -          klien mengatakan makan ½ porsi dari biasanya DO : klien mual   Gangguan pola tidur berhubungan dengan sering bangun malam hari ditandai dengan : DS : -  klien mengatakan sulit tidur -          klien mengatakan tidur hanya : + 4 – 5 jam -          DO :  mata klien tampak merah	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan  klien dapat : -          Klien mengerti dan memahami pentingnya mengukur tekanan darah secara teratur -          Klien mengerti cara minum obat hypertensi. Setelah diberikan asuhan keperawatan 3 x 2 jam diharapkan klien dapat -          Memahami pentingnya makanan bagi tubuh Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan, klien dapat :  -  Beristirahat dengan baik	-         Anjurkan kien untuk mengukur tekanan darah secara teratur -         Kolaborasi pemberian obat auto hypertensi -         Anjurkan klien untuk menghindari stress yang berlebihan -          Anjurkan klien untuk mengurangi konsumsi makanan yang mengandung garam -          Anjurkan klien untuk menciptakan lingkungan yang nyaman -          Anjurkan klien bila istirahat dengan posisi yang nyaman -          Anjurkan klien untuk berdo’a terlebih dahulu sebelum akan tidur -          Anjurkan teknik relaksasi	-         Menganjurkan kien untuk mengukur tekanan darah secara teratur -         Memberi obat anti hypertensi reservin 2 x 1 HCT 1 x1 Paracetamol 3 x 1 Diazepam 1 x 1 -         menganjurkan klien untuk menghindari stress yang berlebihan -          menganjurkan klien untuk makan sesuai kebutuhan -          Menganjurkan klien untuk mengurangi konsumsi makanan yang mengandung garam -          Menganjurkan klien untuk menciptakan lingkungan yang nyaman -          menganjurkan klien bila istirahat dengan posisi yang nyaman -          menganjurkan klien untuk berdo’a terlebih dahulu sebelum akan tidur -          menganjurkan klien teknik relaksasi	S : -  Klien mengatakan mengerti dan memahami yang dianjurkan perawat O : -  klien memahami pentingnya mengukur tekanan darah secara teratur - klien mengerti cara meminum obat hypertensi A : -  Masalah teratasi sebagian P : -  pertahankan intervensi S : klien mengatakan mengerti dan mau apa yang dianjurkan O : klien sudah mengerti yang dianjurkan perawat A : masalah teratasi P : pertahankan intervensi  S : klien mengatakan mengarti yang dianjurkan perawat O : klien mengerti yang dianjurkan perawat A : masalah teratasi sebagian P : pertahankan intervensi

NO	TGL.	MASALAH KEPERAWATAN	TUJUAN	INTERVENSI	IMPLEMENTASI	EVALUASI (SOAP)
1	03/01/05	Gangguan rasa nyaman (nyeri kepala)		-         Anjurkan kien untuk mengukur tekanan darah secara teratur -         Anjurkan klien untuk menghindari stress yang berlebihan	-         menganjurkan kien untuk mengukur tekanan darah secara teratur -         menganjurkan klien untuk menghindari stress yang berlebihan -         memberikan obat anti hypertensi HCT 1 x1 pagi  Paracetamol 3 x 1 Diazepam 1x1malam Reservin 2 x 1 (pagi -sore)	S : -  Klien mengatakan nyeri sudah sedikit berkurang O : -  Klien memahami pentingnya mengukur tekanan darah secara teratur -  TD 190 / 100mmHg -  klien mengerti cara meminum obat hypertensi A : -  Masalah teratasi sebagian P : -  lanjutkan Intervensi 1, 2.
2	03/01/05	Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh		-         Anjurkan klien untuk memakan sesuai kebutuhan -         Anjurkan klien untuk mengurangi konsumsi makanan yang mengandung garam	-         Menganjurkan klien untuk memakan sesuai kebutuhan -         Memganjurkan klien untuk mengurangi konsumsi makanan yang mengandung garam	S : klien mengatakan sudah melaksanakan anjuran perawat O : klien sudah mulai amu makan walaupun sedikit A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi 1, 2.
3	03/05/05	Ganggauan pola tidur		-         Anjurkan klien untuk menciptakan lingkungan yang nyaman -         Anjurkan klien bila istirahat dengan posisi yang nyaman -         Anjurkan klien untuk berdo’a terlebih dahulu sebelum tidur -         Ajarkan teknik relaksasi	-         Menganjurkan klien untuk menciptakan lingkungan yang nyaman -         Menganjurkan klien bila istirahat dengan posisi yang nyaman -         Menganjurkan klien untuk berdo’a terlebih dahulu sebelum tidur -         mengajarkan teknik relaksasi	S : klein mengatkan sudah bisa tidur O : klien tampak agak tenang -  mata klien sudah tidak merah A : masalah teratasi P : -

NO	TGL.	MASALAH KEPERAWATAN	TUJUAN	INTERVENSI	IMPLEMENTASI	EVALUASI
1.	04/01/05	Gangguan rasa nyaman (nyeri kepala)		-         Anjurkan kien untuk mengukur tekanan darah secara teratur -         Anjurkan klien untuk menghindari stress yang berlebihan -         Teruskan obat anti hypertensi sesuai petunjuk dokter	-         Menganjurkan kien untuk mengukur tekanan darah secara teratur -         Menganjurkan klien untuk menghindari stress yang berlebihan -         Meneruskan obat anti hypertensi sesuai petunjuk dokter Reservin 2 x 1 HCT 1 x 1 pagi  Paracetamol (kalau pening) Diazepam 1 x 1malam	S : -  klien mengatakan nyeri kepala sudah hilang O : -  Klien memahami pentingnya mengukur tekanan darah secara teratur  TD :  150 / 80mmHg A : -  Masalah teratasi P : -
2	04/01/05	Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh		-         Anjurkan klien untuk makan sesuai kebutuhan -         Anjurkan klien untuk mengurangi konsumsi makanan yang mengandung garam	-         Menganjurkan klien untuk makan sesuai kebutuhan -         Menganjurkan klien untuk mengurangi konsumsi makanan yang mengandung garam	S : klien mengatakan mualnya sudah hilang O : klien sudah mau makan A : masalah teratasi P : -